תביעות סיעוד

תביעות סיעוד לילדים בעלי צרכים מיוחדים / אוטיסטים

מספר האנשים המאובחנים עם אוטיזם בישראל כמעט שילש את עצמו בין השנים 2007 ל-2016

אוטיזם הוא מצב נוירו-התפתחותית שכיח והטרוגני בעל מרכיב גנטי חשוב. זוהי תסמונת קלינית שמתאפיינת בהפרעה בתחום החברתי, השפתי והתקשורתי, בהתנהגות סטראוטיפית ורפטטיבית ובהפרעה בכישורים החברתיים.

מחלקים את התסמינים של האוטיזם הקלאסי לשלוש קבוצות:

1. תסמיני תקשורת לא מילולית, כגון קושי ביצירת קשרים חברתיים בהבעת רגשות ובתקשורת בעזרת הבעות פנים.

2. תסמיני הפרעה בדיבור, לדוגמה שגיאות דקדוק גסות, אוצר מילים קטן , הימנעות משימוש בדיבור עבור חלק מהמטרות בהן רוב האנשים משתמשים בדיבור (כגון הימנעות מהחלפת חוויות או הימנעות משאילת שאלות) ובמקרים קיצוניים אי שימוש מוחלט ביכולת הדיבור.

3. תסמיני התנהגות חזרתית (כגון נדנוד חוזר של הגוף ופחד משינויים). כיום מקובל לחשוב שחלק מהתסמינים הקשורים בהתנהגות חזרתית נובעות ממגבלה בתכנון רצף תנועות  (תכנון מוטורי), ושמגבלה זו גורמת גם למגבלה בקואורדינציית הידיים שקיימת אצל רבים מהלוקים בתסמונות הקשת האוטיסטית.

קשת ההפרעות רחבה מאד, ויכול להיות שוני גדול בתפקוד התקשורתי, החברתי בין ילדים הלוקים בתסמונת האוטיסטית, גם כך לגבי תפקודם בביצוע פעולות היום- יום, אוטיסטים בתפקוד גבוה יוכלו לבצע את מרבית הפעולות בעוד אחרים יהיו זקוקים לסיוע ותמיכה בדרגות שונות בביצוע פעולות היום- יום.

על מנת להקל על הקושי זכאים הילדים וגם הוריהם לסל שירותים מיוחדים על מנת להתמודד עם גידול הילדים, הילד זכאי לקצבת ילד נכה עד גיל 18 ולאחר מכן קצבת נכות, ההורים מקבלים הנחות שונות במיסים, הילדים זכאים להשמה במסגרות חינוך מיוחדות וסיוע במימון טיפולים משלימים.

הורים רבים לא מודעים לעובדה שקיימת זכות נוספת אותה הם יכולים לתבוע ולקבל בעבור ילדם, הזכות לקבל גמלת סיעוד ו/או תגמולים מהביטוח הסיעודי.

איך בודקים האם לילד יש ביטוח סיעודי?

1. האופציה הראשונה היא לבדוק בביטוחים של קופות החולים, במרבית המקרים מיד לאחר לידתם ילדים מצורפים באופן אוטומטי לביטוחים המשלימים של קופות החולים וגם לביטוח הסיעודי ללא עלות.

2. האופציה השנייה היא במידה וההורים צרפו את ילדיהם לפוליסת סיעוד פרטית ו/או קולקטיבית מטעם מקום העבודה.

אז מה קשור אוטיזם לביטוח סיעודי? ומי זכאי לפיצוי חודשי מחברת הביטוח?

האסוציאציה הראשונה שעולה לראש ששומעים את המילה "סיעודי", היא אדם זקן שאינו מסוגל לתפקד וצריך לסעוד אותו כל הזמן.

אך בנוגע לילדים אוטיסטים הזכאות לקבלת גמלה יכולה להינתן במידה והילד עונה על הגדרות הפוליסה, באחד מן המצבים הבאים:

• כאשר הילד זקוק לסיוע מלא ו/או חלקי בתפקוד ה- ADL (תפקודי היום- יום, ללכת, להתלבש, להתפשט, להתרחץ, לאכול, לשלוט בסוגריו בצורה עצמאית).

• כאשר הילד מסוגל לבצע את פעולות היום-יום, אך נוכח מצבו הוא חי בתוך עולמו הפנימי, אינו מודע לצורך בביצוע פעולות, אינו מודע לסובבים אותו, אינו יכול להבין כל תקשורת פונקציונלית, מסוכן לעצמו וזקוק להשגחה מלאה במשך כל שעות היום במשך כל שעות היום

פוליסת ביטוח סיעודי מבטיחה כי במקרה ומצבנו יעמוד בקריטריונים אלו, חברת הביטוח תחויב לשלם לנו פרמיה חודשית (על פי הקבוע בפוליסה). הסכום משתנה ממקרה למקרה ותלוי ברמת הלקות התפקודית בו אנו נמצאים, וכן נקבעת בהתאם לצורך הרפואי של הנפגע לטיפול ביתי או במוסד סיעודי.

הורים רבים נמנעים מלתבוע את חברות הביטוח, נוכח הידיעה שמרבית חברות הביטוח מתנערות מחובתן לשלם את תגמולי הפוליסה ביום קרות האירוע ומערימות קשיים בפני המבוטחים, הסיבות לסירוב חברות הביטוח לקבל על עצמם את ההתחייבות על פי הפוליסה רבות ומגוונות.

המלצתי להורים, לפנות לעורך דין שמתמחה בתחום כבר בשלב הראשוני של הגשת הטפסים לחברת הביטוח, מכיוון שקיימת חשיבות מרבית לניסוח ותיאור הלקויות והבעיות התפקודיות מהם סובל ילדם, לחוסר ייצוג בעת בדיקת הילד אצל רופא מטעם חברת הביטוח, דבר שמוביל לדחיית התביעות.

גם במידה ותביעתכם נדחתה על ידי חברת הביטוח, אני ממליץ לא להתייאש ולפנות לקבלת ייעוץ משפטי, ברבים מהמקרים לאחר הגשת תביעה לבתי המשפט, חברות הביטוח חוזרות מסירובן לשלם את תגמולי הביטוח.